医改，可谓世界性难题 。2012年，面对医疗费用过快增长、职工医保基金收不抵支等窘境，一场以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为追求的医改在福建三明这座老工业城市悄然启动。12年来，三明医改创新体制机制，突破利益藩篱，逐步深化医药、医保、医疗“三医联动”改革，取得了医保基金连续多年盈余、医生收入不断提高、药品价格大幅下降、人民健康水平稳步提高的丰硕成果，成为中国医改的一面旗帜。
作为三明医改第一任“操盘手”、三明市医改领导小组原组长，詹积富这个名字总是与三明医改联系在一起。有人说：“没有詹积富，就没有三明医改。”也有人说：“三明医改的带头人很强，其他地方学不来。”尽管詹积富认为自己只是一个“施工队长”，但不可否认的是，他和三明医改一道，在中国医改史上留下了浓墨重彩的一笔。
5 月 24 日，中国财经报社记者赶赴福建三明进行采访，与詹积富展开了一场关于三明医改“昨天、今天和明天”的对话。坐在那块题有“敢为人先”的牌匾下，国字脸、带着闽中口音的詹积富给来访者留下了深刻的印象：谈起改革，他充满激情、滔滔不绝；谈起医改，他如数家珍、娓娓道来。回忆改革往事，他时而摩拳擦掌，时而扼腕叹息，时而冷静沉思……对于来访者的这句评价，詹积富欣然接受——医改已经成为他生命的一部分。
5月24日，中国财经报社副总编辑孙绪华对三明医改政策设计者、亲历者詹积富进行了访谈。本报记者 陈映其 摄
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医改不是技术问题，而是社会民生领域的
一场革命
中国财经报：2012年，三明医改正式启动，很快就面临着较大阻力。这些阻力主要来自哪些方面？
詹积富：医改不是技术层面的问题，而是一个政治问题、一场关系到多方利益调整的社会民生领域的革命。这是我多年参与医改的深刻体会。
由于医疗、医药领域的特殊性，三明医改初期面临较大阻力。医改前，三明长期存在药价虚高、药品流通混乱，医疗机构人员收受红包、回扣，大处方、大检查行为频发，老百姓看病难、看病贵等乱象，相关利益关系盘根错节，加之医疗信息严重不对称，这一灰色链条的隐蔽性较强，我们这些改革者往往站在道德风险的最高端、话语权的最底端。
改革之初，三明市调整医药目录、联合限价采购、压缩药品耗材虚高价格，受到一些药品耗材经销商的抵制；改革过程中，“三明医生都跑了”“三明无药可用”“三明没有好药用了”等谣言频频出现在自媒体上，针对我本人和医改团队其他成员的举报信也有很多。透过现象看本质，三明医改的阻力还在“利益”二字。
中国财经报：近年来，针对三明医改，社会各界有一些争论，主要聚焦在医改方向问题，即“市场派”和“政府派”之争，您怎么看待这一争议？
詹积富：我认为，医疗是非常特殊的民生领域，政府应当承担办医责任，医改需要而且只能由政府主导推动。但政府主导不是所有工作都依靠行政力量，而是在政府主导下合理利用市场机制。因此，三明医改既不是“政府派”，也不是“市场派”。如果一定要把三明医改归为哪一个“派”，可以归为“人民派”。
医疗卫生服务体系改革是一项系统性的民生工程，除了政府力量介入并主导外，体系内的任何单一主体都无法推动其发生根本性转变。为什么医疗、医药行业不能市场化？我举一个简单的例子：和普通商品不同的是，药品不是普通老百姓可以自主选择消费的，老百姓也不具备自由消费的能力。然而，在很长时间内，我们忽视了医疗、医药行业的特殊性，把医疗、医药当作普通的、可以让老百姓自由选择、自由购买、自由消费的东西，这显然是不对的。因此，由政府主导医改是必然的选择。
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挤压虚高药价水分和治理医药流通环节
腐败是推动“三医联动”的突破口
中国财经报：多方面认为，三明医改目前算是比较成功的。作为改革的设计者和推动者，您如何评价改革的成功？为什么三明医改能够取得成功？
詹积富：我认为，三明医改的成效主要可以从三个方面衡量：
第一，医务人员的医疗行为价值取向与患者希望花费更少的费用获得更多健康的期望相吻合，即医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好收入还能更高，真正实现以人民健康为中心。我认为这是三明医改最核心的“功效”。
第二，建立了政府办医责任体系。医疗不能作为普通商品完全推向市场，其最基础的功能是“会看病”，最高级功能是让老百姓“更健康”。在市场失灵的医疗、医药领域，市场化带来的弊端需要政府的规制，需要政府在明确基本医疗公益性定位的基础上，履行政府对公立医院的建设、管理和监督责任，将基本医疗作为公共产品提供给人民群众。
第三，药品耗材从医改前被一些人当成谋财工具回归到治病功能，老百姓看病难、看病贵以及医患关系紧张的问题得到有效解决。三明医改从药入手，直击药品流通环节的腐败问题，有效控制了医药总收入增长，堵住了浪费漏洞。
当然，三明医改的成功是多种因素共同作用的结果。比如，我们有敢于触碰利益、不回避矛盾、坚持改革的决心和勇气；我们建立了高效的医改领导体制和部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理体制；我们围绕医疗、医保、医药推动“三医联动”，强化系统集成改革，等等。尤其是三明市委、市政府对医改团队的充分信任和对医改的坚决支持，福建省委、省政府的支持，都是我们推动医改的强大后盾。
但是，最核心的因素在于党的十八大以来，习近平总书记提出以人民为中心的发展思想，党中央坚定不移推进党风廉政建设和反腐败斗争，为三明营造了良好的改革氛围，给予我们改革的强大底气和信心。
中国财经报：在三明医改的过程中，为什么“反腐败”这么重要？它起到了哪些作用？
詹积富：从三明医改的实践来看，反腐败具有“一石三鸟”的作用。
首先，从药入手，直击药品流通环节的腐败问题，有效控制了医药总费用不正常增长，堵住了浪费漏洞，为下一步“腾笼换鸟”调整理顺医疗服务价格、优化医院收入结构（医疗服务性收入、药品耗材收入、检查化验收入）奠定了坚实的基础。
其次，通过医疗反腐，降低了医生对于不合理收入的预期，并通过改体制、建机制，让医务人员在正确的“指挥棒”下发挥自身应有的作用，营造风清气正的医疗环境，还白衣天使一片蓝天白云。
最后，三明医改的“第一刀”从医药反腐开始，为改革打开了突破口。医改是一个系统性工程，需要坚持医疗、医保、医药“三医联动”，其中医药是关键，挤压虚高药价水分和治理医药流通环节腐败正是关键的突破口。
中国财经报：我们知道，为推动医改，三明建立了权力集中、部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理体制。从改革进程看，财政部门在推动和实施三明医改过程中发挥了哪些作用？
詹积富：习近平总书记指出，我们要牢记政府前面“人民”两个字。政府是人民的政府，政府进行的所有改革，出发点是为了人民，落脚点也是为了人民。医改涉及的部门多，利益关系复杂，而财政部门相对来说没有部门利益，可以从人民的角度出发。在三明医改的实践中，财政提供了改革的原动力；为了让“三医联动”真正“联起来”“动起来”，财政给予了全方位的支持，对推进三明医改起到了关键性作用。
在三明市成立医保中心的过程中，最初是财政部门勇于担当，承担起代管医保基金管理中心的责任，为改革起步打下了根本性的基础。再比如，我们将改革前公立医院4.41亿元长期债务纳入政府性债务统一管理，本息由政府承担；改革后公立医院的基本建设和大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等6项投入由政府承担。2012—2023年，财政对公立医院投入46.69亿元，年均增长15.86%。实践证明，正是这些“真投入”为三明医改提供了充足的动力。可以说，财政力量是我们走到今天的最大支撑力之一。
另外，值得一提的是，三明医改能走到今天，也是财政部大力支持的结果。在改革最艰难、快要撑不下去的时候，是财政部有关部门乃至财政部领导的鼎力支持，帮助三明医改挺过了最艰难的时期。
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改革要敢于破除利益固化的藩篱
中国财经报：诺贝尔经济学奖获得者弗里德曼曾说过，花自己的钱办自己的事，最为经济；花自己的钱给别人办事，最有效率；花别人的钱为自己办事，最为浪费；花别人的钱为别人办事，最不负责任。这样看来，医改过程中，患者、医院和政府部门均可能存在“不经济”的问题，你们是如何破解这一难题的？
詹积富：实践中，我们明确健康管护组织也就是总医院的责任和利益，以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，把医保基金按人头分年度打包支付给健康管护组织，明确医保基金由为老百姓健康管护的总医院使用。换句话说，我们把老百姓的健康管护责任交给总医院，总医院当作“自己的事”；把医保基金也打包给总医院，总医院管护好老百姓健康，结余的医保资金纳入医院医务性收入。通过这样一个机制转换，就实现了“花自己的钱办自己的事”。
中国财经报：有一些人认为，三明医改的成功具有特殊性，不具备在全国范围内推广的条件。对于这一观点，您怎么看？
詹积富：我认为，三明医改的“原理”在全国是通用的。一方面，医改前三明面临的问题在全国范围内具有普遍性，具体包括患者看病负担重、医疗费用不正常快速增长和浪费严重、政府管理职能不到位、医保基金浪费严重、医防融合体系不畅等问题。另一方面，三明医改的方法和目的在全国也是普适的。
三明医改的目的在于让药品回归治病功能，而不要成为谋财工具；让医生回归看病的角色，不要成为商人；让公立医疗机构回归公益性质；让医疗回归救死扶伤的本质。为了实现上述目的，三明医改的各项制度都围绕以人民健康为中心进行系统设计，比如围绕医疗、医保、医药“三医联动”，强化系统集成改革；抓住公立医院主阵地，深化“三医”真联真动；牢固树立大健康、大卫生理念，建设新时代全民健康保障体系，等等。正因为面临的问题以及方法和目的都具有普遍性，所以三明医改可以在全国其他地方因地制宜地推广，改革的路径也是符合国情、符合时代发展要求的。
中国财经报：2021年3月习近平总书记视察三明后，当年10月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组专门印发文件，深入推广三明医改经验，深化医药卫生体制改革。据您了解，目前全国推广三明医改经验的进展如何？对学习推广三明医改经验的地方，您有哪些建议？
詹积富：2021年3月23日，习近平总书记在三明市沙县区总医院考察时指出，人民健康是社会主义现代化的重要标志。三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。
目前，到三明学习的各地医改团队多，但各地真正落实情况和医改成效不一。从全国各地推广三明医改的进程和实践来看，主要存在以下三个问题：
一是对医改认识不到位。医疗是非常特殊的领域，医改涉及的部门多、环节多、人员更多，利益关系复杂，相互之间很难统一推进医改的思想认识，思想认识不统一，医改的合力就很难形成。
二是难以破除利益固化藩篱。医改的本质是对利益格局的调整，需要勇气和担当。
三是没有抓住公立医院改革这个“主阵地”。要改革，就得抓住主要矛盾。三明医改强调以公立医院改革为重点，以建立正向激励机制和规范医疗行为为抓手，其中，建立符合医疗行业特点的薪酬制度是改革的“牛鼻子”。当前，全国大部分公立医院仍然将临床科室绩效薪酬与开药、开检查等处方量挂钩。如果不能建立起医生行为与人民健康需求同向而行的鲜明导向，医改就很难推进。
中国财经报：党的二十届三中全会即将召开，可能会对下一轮深化医疗卫生体制改革作出部署。对此，您有哪些期待？
詹积富：习近平总书记在三明市沙县区总医院考察调研医改时指出，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。我认为，在即将召开的党的二十届三中全会上，民生领域的改革可能是重要内容，期待会议能在新时代全民健康保障体系方面作出具体的部署。
中国财经报：改革者是孤独的，但成功的改革者精神往往是充实的。回顾十多年的改革历程，您有哪些感受？
詹积富：社会进步需要动力，而动力要由燃料提供，改革者就是要做推动社会进步的“燃料”。改革是利益调整的过程，因此改革者要有打破利益格局的勇气和担当。
推动医改值不值得？一定是值得的。三明医改是一场民生领域的革命，我们致力于找到改革的“最大公约数”，调动各个方面的积极性。凭着党性、良心，站在人民立场上推动这场改革，让有限的医疗资源给老百姓带来最大的健康效益，我感到坦荡而无憾！
（本报记者张思楠、范春荣整理）
（张思楠范春荣整理）
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